Medic Magda Marin – Dispneea

magdamarinGrosier, dispneea s-ar traduce ca lipsa de aer percepută de pacient. O definiţie mai pe larg a dispneei ar fi că aceasta reprezintă respiraţia conştientă, nedureroasă, dar incomodă, în care efortul respirator este resimţit ca insuficient şi este descris prin sintagma “lipsă de aer”. Dispneea este un simptom frecvent care apare atât în bolile cardiace, cât şi în bolile pulmonare.

Cum apare dispneea?

Mecanismul fiziopatologic prin care dispneea poate să apară este tradus prin apariţia bolilor pulmonare, bolilor cardiace sau afecţiuni ale cutiei toracice care împiedică expansionarea normală a plămânilor. În prima fază, pentru a învinge aceste obstacole, bolnavul îşi creşte forţa cu care realizează actul respirator. În timp, această forţă începe să fie resimţită traducând în fapt apariţia dispneei – necesitatea de a creşte forţa respiratorie pentru a satisface necesităţile organismului.
Aceasta forţă este crescută:
1. Atunci când cutia toracică sau pleura (foiţa care înveleşte plămânul) sunt anormal de rigide.
2. Atunci când cavitatea pleurală (spaţiul dintre cele două foiţe pleurale) este plină cu lichid sau ser, comprimând plămânii.
3. Atunci când căile respiratorii sunt obstrucţionate.
4. Atunci când plămânii sunt mai puţin distensibili decât în mod normal.
În afară de aceste motive de ordin mecanic, de stânjenire a unei ventilaţii normale, dispneea poate fi şi rezultatul unor mecanisme de hiperventilare pulmonară care apar secundar unor afecţiuni precum: hipoxie (scăderea concentraţiei de oxigen la nivelul organismului), anemie (scăderea globulelor roşii), acidoză (un pH acid al organismului) sau tireotoxicoză (condiţie patologică în care sunt eliberaţi în circulaţie o concentraţie mare de hormoni tiroidieni).
Dispneea poate fi şi rezultatul unei stări de conştiinţă a nevoii de mărire a efortului respirator, ca atunci când îţi reţii respiraţia şi când există o paralizie a muşchilor respiratori (de exemplu, în poliomielită). Mecanismul prin care apare dispneea poate fi explicat prin două situaţii:
a) receptorii de presiune de la nivelul plămânilor care sunt sensibili la întinderea şi umflarea plămânilor trimit impulsuri la nivelul sistemului nervos central;
b) receptori chimici (chemoreceptori) de la nivelul aortei şi sinusului carotidian, sensibili la diminuarea concentraţiei sanguine de oxigen, la creşterea cantităţii de dioxid de carbon şi la modificările de pH.
Importanţa relativă a originilor toracice (receptori de presiune) şi centrale (chemoreceptori) ale dispneei nu se cunoaşte exact. Se crede că stimulii mecanici sunt implicaţi în dispneea de cauză imediată, în timp ce stimulii centrali au o importanţă secundară.

Mecanisme de producere a dispneei

1. Prin incapacitatea unei bune ventilaţii pulmonare: rigiditatea cuştii toracice (ex. malformaţii scheletale, traumatisme, fibrozarea pleurei); compresia plămânului de către un lichid (revărsat pleural – acumulare de lichid în spatiul pleural, pneumotorax – aer în cavitatea pleurală); obturare căi respiratorii; compliantă (elasticitate) pulmonară diminuată.
2. Prin creşterea nevoilor de ventilare pulmonară: hipoxie; acidoză; anemie; febră; tireotoxicoză.
3. Conştientizarea nevoii de supravieţuire: reţinerea respiraţiei; paralizia muşchilor respiratori (ex. poliomielita).
Alţi factori care duc la apariţia dispneei sunt cei de ordin muscular (afectarea muşchilor respiratori) sau nervos (afectarea nervilor care stimulează muşchii respiratori).
În concluzie, principalele cauze ale dispneei sunt:
a) Afectarea aparatului respirator şi a cutiei toracice.
b) Insuficienţa cardiacă.
c) Modificări chimice ale sângelui (scade oxigenul din sânge, creşte dioxidul de carbon etc.).
d) Cauze psihogene (tulburări la nivelul encefalului).

Dispneea de cauza cardiacă

Dispneea (efort la respiraţie) nu este un simptom întâlnit doar în bolile respiratorii. Aceasta este un fenomen nespecific în patologia cardiacă (simpla ei prezenţă nu poate pune diagnosticul), dar corelată cu alte semne şi simptome poate ghida diagnosticul. În cadrul patologiei cardiace, dispneea se întâlneşte sub trei forme:
a) dispnee de efort;
b) ortopnee (dificultatea de a respira în poziţie culcată);
c) dispneea paroxistică (dispnee care survine brusc).
A. Dispneea de efort – în evoluţia unei boli cardiace (ex. stenoză mitrală) poate apărea precoce, fiind consecinţa hipertensiunii pulmonare (creşterea presiunii în vasele pulmonare). În unele boli cardiace, hipertensiunea pulmonară apare datorită dificultăţii întoarcerii sângelui la inimă cu stagnarea acestuia în circulaţia pulmonară – îngreunând astfel respiraţia (dispnee). Dispneea de efort este clasificată în funcţie de tipul de efort la care apare. Astfel că se descriu 5 grade de dispnee (0 – normal; 4 – foarte grav).
Grad 0: dispnee la eforturi fizice intense.
Grad 1: dispnee la urcarea unui deal/urcarea rapidă a unor trepte.
Grad 2: mers mai încet decât alţii de aceeaşi vârstă din cauza dispneei/la mersul în ritmul propriu, se opreşte să respire.
Grad 3: se opreşte să respire după ce merge 100 m/câteva minute pe teren plat.
Grad 4: nu iese din casă/dispnee la eforturi minime (când se îmbracă).
În general, dispneea cu origine cardiacă are un mers progresiv, apare la eforturi din ce în ce mai mici.
B. Ortopneea (dificultatea de a respira în poziţie culcată). În fazele mai înaintate ale insuficienţei cardiace, dispneea se produce chiar în repaus, în poziţie culcată şi bolnavul, pentru a putea respira, este silit să stea ridicat în sus. În acest caz vorbim despre ortopnee. Explicaţia acestui fenomen constă în faptul că, în poziţie culcată, plămânul se încarcă şi mai mult cu sânge, acestuia din urma fiindu-i stânjenită întoarcerea la inimă datorită bolii cardiace; astfel, efortul respirator creşte, determinând apariţia ortopneei.
C. Dispneea paroxistică (dispneea care survine brusc) – este o formă de dispnee care nu trebuie neglijată, deoarece apare în situaţii grave de afectare cardiacă. Dispneea paroxistică se manifestă în trei moduri:
a) Dispnee periodică Cheyne-Stokes – este un semn de insuficienţă ventriculară stânga şi se întâlneşte mai ales la bolnavii hipertensivi. Apare cu predilecţie seara, la culcare, atunci când tonusul bolnavului scade.
b) Dispneea din astmul cardiac – apare datorită creşterii presiunii în capilarele pulmonare, secundar unei boli cardiace.
c) Dispneea din edemul pulmonar acut (cardiogen) – forma gravă a astmului cardiac.
În mod brusc, bolnavul este cuprins de o sufocare intensă, care îl împiedică să stea culcat şi este găsit de obicei şezând la marginea patului sau în fotoliu, cu trunchiul aplecat înainte şi coatele pe genunchi sau sprijinite de masă, pervaz etc. Este palid, respiră rapid şi abia putând să vorbească, să spună ce îl supără (voce întretăiată). Această dispnee, în fazele mai grave este însoţită de tuse care se agravează treptat, devenind productivă, bolnavul începând să expectoreze o spută spumoasă, ca albuşul de ou, dar de o culoare roz – este faza de edem pulmonar, situaţie de o deosebită gravitate, care evoluează rapid şi care poate conduce la deces într-un interval mai mic de o oră.
Dispneea din insuficienţa cardiacă poate fi însoţită uneori de tuse, de regulă uscată, dar câteodată chinuitoare, care apare de obicei în poziţie culcată, împiedicând bolnavul să se odihnească. Expectoraţia nu este specifică dispneei din insuficienţa cardiacă, dar poate să apară dacă insuficienţa se complică (ex. bronhopneumonii acute ce complică o stenoză mitrală).
Datorita hipertensiunii pulmonare, prezentă de obicei în bolile cardiovasculare, pot apărea hemoptizii (spută cu sânge) datorită ruperii capilarelor pulmonare. Hemoptiziile, mici de obicei, sub forma câtorva striuri de sânge, alarmează bolnavul şi îl fac adesea să se adreseze unui pneumolog (suspiciune de TBC).

Tipuri de dispnee

Dispneea este un fenomen subiectiv, dar poate să fie apreciată şi în mod obiectiv datorită modificărilor calităţii respiraţiei – frecvenţă, amplitudine, ritm, condiţiilor de producere şi raporturi temporale. În raport cu frecvenţa respiraţiei, distingem polipneea – accelerarea mişcărilor respiratorii, această manifestare fiind lipsită de specificitate şi survenind practic în orice situaţie dispneizantă şi bradipneea – diminuarea mişcărilor respiratorii, având o formă inspiratorie şi o formă expiratorie.
Bradipneea inspiratorie, caracterizată printr-o inspiraţie lenta, dificilă, incompletă, în timp ce expiraţia este prelungită, traduce de obicei existenţa unui obstacol mecanic la pătrunderea aerului în căile aeriene superioare. Ea se însoţeşte de multe ori de un zgomot special, cunoscut în literatura de specialitate sub numele de „cornaj” şi uneori de o retracţie a zonelor supra şi substernală, numită „tiraj”. Bradipneea expiratorie se caracterizează printr-o inspiraţie scurtă, suflantă, urmată de o expiraţie de 3-4 ori mai lungă, laborioasă şi zgomotoasă. Acest tip de bradipnee este întâlnită în astmul bronşic, în bronşita cronică şi în emfizemul obstructiv.
Sub influenţa unor anumiţi stimuli, centrii respiratori pot suferi fenomene de inhibiţie, ceea ce duce la tulburări ale ritmului respirator. În coma diabetică, de exemplu, ca o consecinţă a intoxicării centrilor respiratori cu corpi cetonici (substanţe produse în exces în diabet), respiraţia este modificată în sensul unor cicluri de patru timpi egali: inspiraţie profundă – pauză – expiraţie sacadată – pauză –. În literatură, acest tip de dispnee este cunoscut sub numele de dispneea de tip Kussmaul.
Din punct de vedere al caracterelor sale temporale, putem de asemenea recunoaşte mai multe tipuri de dispnee. Distingem astfel o dispnee continuă (de exemplu, în insuficienţa cardiacă), sau o dispnee legată de anumite momente ale zilei. Dispneea poate avea un caracter acut, accidental, survenind în urma unei obstrucţii acute a căilor respiratorii (de exemplu corp străin, crup difteric etc.), a unui proces inflamator, a unui pneumotorax (pătrunderea de aer între foiţele pleurale), a unui infarct pulmonar etc. Se manifestă printr-o sete bruscă de aer, ce survine mai ales noaptea, trezind bolnavul din somn. Această manifestare este tipică pentru dispneea cunoscută sub denumirea de dispnee paroxistică nocturnă.

Tratamentul dispneei

Nu există un tratament ţintit al dispneei. Normal, acţiunea terapeutică trebuie îndreptată împotriva factorilor etiologici (insuficienţa cardiacă, pneumotorax, astm, BPOC etc). Tratând etiologia dispneei, dispar şi manifestarile acesteia. Din acest motiv, un diagnostic corect pentru stabilirea etiologiei dispneei va ghida actul terapeutic în vederea eliminării manifestărilor clinice din cadrul acestei patologii.

Dr. Magda MARIN, medic specialist Medicină de familie/Ecografie MED-CLINIC

You may also like

0 comments

By